การเกิดจํ้าเลือดตามผิวหนัง หรือเยื่อบุต่าง ๆ เป็นอาการที่สามารถพบได้บ่อยในคนทั่วไป ซึ่งอาการเหล่านี้มีความทับซ้อนระหว่างคนปกติกับ ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากชนิดที่ไม่รุนแรง ดังนั้น ในเวชปฏิบัติการตรวจเพื่อวินิจฉัยจึง เป็นสิ่งที่ยากและมีความท้าทาย เมื่อเกิดบาดแผลขึ้นกลไกปกติของร่างกายในการห้ามเลือด อาศัยส่วนประกอบที่สำคัญ 4 ส่วนประกอบหลัก คือ ความแข็งแรงของหลอดเลือด การทำงานของเกล็ดเลือด โปรตีนในการสร้างลิ่มเลือด และโปรตีนในการสลายลิ่มเลือด 4 ส่วนประกอบหลักนี้ต้องทำงานอย่างสมดุลกัน จึงจะสามารถรักษาให้เลือดคงอยู่ในสภาวะของของไหล ไม่เกิดลิ่มเลือดอุดตัน หรือภาวะเลือดออกผิดปกติ
เมื่อไหร่ที่เราควรจะสงสัยภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ หากมีอาการดังต่อไปนี้ เช่น มีจุดเลือดออกตามแขนขา มีจํ้าเลือดขึ้นตามผิวหนังโดยไม่มีประวัติกระทบกระแทก หรือได้รับบาดเจ็บมาก่อน มีเลือดออกตามไรฟันโดยที่ใช้เวลานาน ไม่หยุดเอง หรือ มีเลือดออกเป็นจํ้าเลือดขนาดใหญ่ในกล้ามเนื้อชั้นลึก อาการต่าง ๆ เหล่านี้แม้ไม่จำเพาะต่อโรคเลือดออกง่ายโรคใดโรคหนึ่ง แต่อาจจะเป็นอาการแสดงเริ่มต้นของผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกง่ายได้ สิ่งสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติ คือการซักประวัติที่มีความละเอียด ตั้งแต่รายละเอียดของลักษณะจํ้าเลือดที่เกิดขึ้น ขนาดของจํ้าเลือด ประวัติกระทบกระแทก ความถี่ของการเกิดจํ้าเลือด การมีเลือดออกผิดปกติของระบบอื่นร่วมด้วย รวมไปถึงประวัติการเข้ารับการผ่าตัดหรือประวัติถอนฟันที่ต้องอาศัยการทำงานของระบบห้ามเลือดเพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกผิดปกติหรือไม่ ผู้หญิงที่สงสัยภาวะเลือดออกผิดปกติ การซักประวัติรายละเอียดของประจำเดือนจะมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยอย่างมาก มีการศึกษาพบว่าประจำเดือนที่มามากผิดปกติคือปริมาณมากกว่า 80 มิลลิลิตร หรือมีลิ่มเลือดที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 1 นิ้วร่วมด้วย หรือต้องเปลี่ยนผ้าอนามัยทุกชั่วโมง
ในการซักประวัติผู้ป่วยที่สงสัยภาวะเลือดออกผิดปกติ มีการใช้ Bleeding assessment tools เป็นการซักประวัติภาวะเลือดออกผิดปกติในสถานการณ์ต่าง ๆ เช่น มีเลือดกำเดาไหลหรือไม่ ถ้าไม่มีหรือมีเพียงเล็กน้อยได้ 0 คะแนน หากมีเลือดกำเดาไหลมากกว่า 5 ครั้งต่อปี หรือไหลนานกว่า 10 นาทีจะถูกนับเป็น 1 คะแนน หากมีเลือดกำเดาไหลจนต้องไปพบแพทย์เพื่อทำการรักษาจะได้ 2 คะแนน เป็นต้น การใช้การซักประวัตินี้หากผู้ป่วยได้คะแนนเป็น 0 จะช่วยคัดกรองภาวะเลือดออกง่ายที่ผิดปกติได้มากถึง 99%
ประวัติในอดีต และประวัติโรคประจำตัว มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยภาวะเลือดออกผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเป็นโรคไตวายเรื้อรัง โรคตับแข็ง หรือมะเร็งบางชนิด สามารถส่งผลต่อระบบการแข็งตัวของเลือดได้เช่นกัน โดยแต่ละโรคจะส่งผลต่อส่วนประกอบในระบบการแข็งตัวของเลือดที่แตกต่างกัน การให้ประวัติโรคประจำตัวโดยละเอียดจะช่วยทำให้แพทย์ผู้ดูแลมีข้อมูลที่จะประกอบการวินิจฉัยหาสาเหตุได้ดียิ่งขึ้น
นอกจากรายละเอียดของประวัติในปัจจุบัน ประวัติในอดีต ประวัติการใช้ยา ยาสมุนไพร หรืออาหารเสริม ก็มีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยเฉพาะในปัจจุบันที่มีการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด และการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างแพร่หลาย นอกจากนั้น ยังมีหลักฐานทางการแพทย์ที่ระบุว่า การรับประทาน ขิง ใบแปะก๊วย โสม นํ้ามันตับปลา ส่งผลต่อการทำงานของเกล็ดเลือด ดังนั้น ผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านเกล็ดเลือด และยาต้านการแข็งตัวของเลือดควรระมัดระวังในการเลือกซื้อสมุนไพร หรืออาหารเสริมต่าง ๆ หากไม่แน่ใจ ควรปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลก่อนทุกครั้ง
สาเหตุสำคัญของโรค
สาเหตุของภาวะเลือดออกง่ายในผู้ใหญ่ อาจเป็นภาวะเลือดออกง่ายตั้งแต่กำเนิด ที่มีอาการไม่รุนแรง เนื่องจากผู้ป่วยอาจจะไม่เคยเข้ารับการผ่าตัด หรือเกิดบาดแผลรุนแรงทำให้ไม่แสดงอาการเลือดออกผิดปกติ หรือเป็นภาวะเลือดออกง่ายที่เกิดขึ้นมาภายหลังก็ได้ ถ้าหากมีประวัติคนในครอบครัวมีภาวะเลือดออกง่ายร่วมด้วย จะทำให้นึกถึงภาวะเลือดออกง่ายที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมมากขึ้น แต่หากผู้ป่วยมีประวัติมีโรคประจำตัวอื่น ๆ เช่น โรคตับแข็ง โรคไตวายเรื้อรัง หรือมีประวัติรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด ก็จะทำให้นึกถึงภาวะเลือดออกง่ายที่เกิดขึ้นภายหลังมากกว่า
เมื่อแพทย์ผู้ดูแลซักประวัติตรวจร่างกายแล้วสงสัยภาวะเลือดออกผิดปกติ อาจจะพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมในเบื้องต้นได้ดังต่อไปนี้ การส่งตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (complete blood count) เพื่อประเมินปริมาณของเกล็ดเลือด, การตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด (prothrombin time, activated partial thromboplastin) เพื่อประเมินการทำงานของโปรตีนที่ใช้ในการแข็งตัวของเลือด การส่งตรวจเพื่อดูการทำงานของตับ ไต (Renal or liver function tests) หรือการส่งตรวจที่จำเพาะอื่น ๆ จะส่งตรวจก็ต่อเมื่อสงสัยภาวะผิดปกติที่ได้จากการซักประวัติ หรือตรวจร่างกาย
ปัญหาหนึ่งที่พบได้บ่อย และอาจสร้างความกังวลได้ คือ ภาวะ จํ้าเลือดในผู้สูงอายุ (senile purpura) ลักษณะจะเป็นรอยจํ้าเลือดใต้ผิวหนัง มีลักษณะราบไปกับผิวหนัง สีแดงหรือม่วง ขอบของผื่นไม่เป็นวงชัดเจน ขนาดประมาณ 1-4 เซนติเมตร ตำแหน่งของผื่นมักพบบ่อยบริเวณแขน หลังมือ แต่อาจพบบริเวณขา, คอ หรือใบหน้าก็ได้ พบในผู้สูงอายุ มากกว่า 50 ปีขึ้นไป สาเหตุของภาวะนี้เกิดจากผิวหนังที่ถูกแสงแดดเป็นระยะเวลานานทำให้เนื้อเยื่อเกี่ยวพันและหลอดเลือดบริเวณผิวหนังชั้นในเสื่อมสภาพ ทำให้มีเลือดออกในชั้นใต้ผิวหนังได้ง่าย ผื่นจํ้าเลือดบริเวณผิวหนังอาจจะคงอยู่ได้ถึง 3 สัปดาห์ และจะค่อย ๆ จางหายได้เองตามธรรมชาติ ผื่นจํ้าเลือดที่ผิวหนังชนิดนี้ไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอันตรายรุนแรงนอกจากปัจจัยด้านความสวยงาม ไม่ต้องการการตรวจพิเศษเพิ่มเติม สามารถวินิจฉัยจากการตรวจร่างกายโดยแพทย์ เนื่องจากภาวะนี้ ไม่มีการรักษาที่จำเพาะ ดังนั้นจึงเน้นที่การป้องกัน โดยหลีกเลี่ยงแสงแดดจัดโดยตรง และทาครีมกันแดดอย่างสม่ำเสมอ การใช้ครีมทาผิว หรือการกดนวดบริเวณผื่นเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำ เนื่องจากไม่ช่วยในการหายของผื่น
อาการผื่นจํ้าเลือดออกที่ผิวหนัง อาจเป็นเพียงรอยโรคที่เกิดขึ้น และหายเองได้ หรืออาจจะเป็นอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายที่ซ่อนอยู่ก็ได้ ดังนั้น หากมีจํ้าเลือดออกตามผิวหนัง ผื่นขยายเป็นวงกว้าง, มีหลายตำแหน่ง หรือมีภาวะเลือดออกผิดปกติในตำแหน่งอื่น ๆ ร่วมด้วย ควรไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลเพื่อตรวจหาสาเหตุของภาวะเลือดออก
ข้อมูลจาก แพทย์หญิงสุนิสา ก้องเกียรติกมล อายุรแพทย์โรคเลือด โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย.
………………………………..
นายแพทย์สุรพงศ์ อำพันวงษ์
